Что делать, если ваш родственник попал в реанимацию

Что говорят врачи

Низкая выживаемость тяжелых пациентов вызвала в США разговоры об отмене обязательной реанимации. По подсчетам Washington Post, она требует от 8 до 30 специалистов. И все они соприкасаются с выделениями пациента, в том числе из дыхательных путей.

Reuters

Это ставит под угрозу как врачей, так и менее тяжелых пациентов. Так как в больницах не хватает защитной одежды и масок, персонал может подхватить инфекцию и передать ее другим. В Китае за время пандемии заразилось более 3 тыс. медицинских сотрудников. В Испании около 14% зараженных также врачи (5,4 тыс. человек из 40 тыс.).

В Италии число инфицированных медицинских сотрудников уже превысило китайские показатели в два раза. В марте из-за увеличения количества пациентов и нехватки ИВЛ Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал новые руководства для врачей. Организация сравнила времена с военными и призвала обеспечить доступ к интенсивной терапии тем, у кого шансы на выживаемость выше. В эту группу не попали пожилые люди и пациенты с отягчающими заболеваниями.

В некоторых больницах Нью-Йорка уже вводят схожие правила. Но есть и те, кто придумал решение. Например, в Больнице Джорджа Вашингтона в Вашингтоне (George Washington University Hospital) накладывают пластиковые листы на пациентов, чтобы создать барьер для инфекции.

Российский врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко также советует врачам работать вахтовым методом по восемь часов, не снимая защиты. Он рекомендует пользоваться индивидуальной посудой, находиться в местах отдыха в масках. Это позволит ограничить распространение инфекции.

Больше материалов о коронавирусе читайте в нашем специальном разделе.

Надуманность проблемы

Можно ли посещать больных в реанимации? Как правило, краткие посещения в свободное от основной лечебно-диагностической активности время, разрешены и происходят во всех реанимациях. Шум вокруг вопроса исходит от тех, кого не допускают из‑за неадекватного поведения, и от тех, кто желает находиться в палате реанимации с родственниками круглосуточно.

Что же мы получим, если прямо сейчас снимем все запреты на посещение реанимации?

• Бактериальное обсеменение реанимаций. По результатам посевов, которые периодически берут эпидемиологи, реанимации придется закрывать и отмывать гораздо чаще, чем это делается сейчас. Как следствие — увеличение количества инфекционно-септических осложнений.
• Совершенно неоправданное увеличение нагрузки на персонал реанимации за счет действий, которые сейчас не входят в их обязанности. Это инструктаж, психологическая адаптация и контроль действий посетителей, затраты времени в экстренной ситуации просьбами посетителей покинуть палату.
• Ухудшение качества помощи в реанимационных отделениях за счет снижения и так невеликого комфорта пребывания и перегрузки персонала дополнительными обязанностями.
• Вал необоснованных жалоб оттого, что не все окажутся готовы к тому, что могут увидеть в реанимации. И обоснованные жалобы, потому что качество помощи действительно ухудшится. И жалобы тех, кого врачи по объективным причинам (тяжесть состояния пациентов, проведение манипуляций в палате) не допустили в палату реанимации в удобный для посетителей момент.
• Некоторое количество форс-мажорных ситуаций, связанных с неадекватным поведением посетителей.

Можно ли навещать родных в реанимации?

В клиниках Евросоюза и США родные уже давно свободно посещают членов своих семей, находящихся в реанимационных палатах. В России, Украине это право также закреплено в нормативных актах. В Беларуси пока нет единого подхода и документа. Законом посещения не запрещены. Но среди медиков бытовало и до сих пор бытует мнение, что родственники в реанимации будут только мешать, писать жалобы и заносить дополнительные инфекции.

— Это старый советский подход, от которого нужно уходить, — считает Александр Дзядзько, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Минздрава. — Посещение родственниками пациентов в отделениях реанимации — обязательный компонент ухода и лечения в большинстве стран мира. Во-первых, это положительно влияет на самого пациента: людям в тяжелом состоянии необходимо видеть родные лица и ощущать поддержку семьи. После операции, на фоне боли и дискомфорта, пациент оказывается в непривычной, пугающей обстановке, где круглосуточно горит свет, шумит оборудование, вокруг незнакомые люди в белых халатах и т.д. В этой обстановке у пациента, особенно пожилого, нередко наступает срыв адаптации, он теряет ориентацию во времени, пространстве, что проявляется в виде психоза (делирия). И врачам, помимо основного лечения, нужно еще принимать дополнительные меры по предупреждению неконтролируемого поведения пациента и его последствий.

Во-вторых, посетители в реанимации — это стимул для более качественного оказания помощи, своего рода дополнительный контроль.

В-третьих, родственники — еще один ресурс для помощи медперсоналу в уходе и ранней реабилитации пациентов. Они могут помочь помыть, покормить подопечного, что вполне естественно. Некоторые медики возражают, мол, «родственники начнут писать жалобы, что их заставляют кормить и убирать за больным, хотя это функция медперсонала», и т.д. Этого можно избежать, если объяснить родным, что поднять человека на ноги — наше общее дело, и кто, как не родственники, должны быть заинтересованы в его быстрейшем выздоровлении.

Доводы о том, что посетители принесут какие-то микробы, несостоятельны, это миф. Основная наша проблема — внутрибольничные инфекции, а не внешние. Поэтому считается, что необязательно упаковывать посетителей в халаты, достаточно бахил, чтобы просто не заносилась уличная грязь. Использование одного и того же халата, который по очереди надевают посетители разных пациентов, с точки зрения больничной гигиены, более опасно.

Пускать родных в отделения реанимации нужно еще и для того, чтобы люди видели состояние пациента и его динамику, какую помощь и усилия прикладывают для его спасения

Важно, чтобы родственники понимали: не все в нашей власти, состояние может ухудшаться по объективным причинам, а не потому, что мы недосматриваем пациента или его «залечиваем». Таким образом, открытость реанимаций поможет избежать непонимания, конфликтов и жалоб.

На данный момент в Минздраве подготовлено письмо для стационаров о порядке допуска посетителей к пациентам в отделениях реанимации. Мы считаем, что этот документ должен регламентировать общие правила, а конкретные условия прописываться на местах с учетом специфики отделений, — подытоживает Александр Дзядзько.

Что происходит, если ИВЛ не помогает?

За работой аппарата и состоянием больного следит медицинский персонал. В России, как правило, одна медсестра на двух-четырех пациентов и один врач на пять-шесть человек, в зависимости от загрузки реанимационного отделения. Специалисты определяют объемы подаваемого воздуха, процент содержания кислорода в нем и другие параметры. Настройки зависят от причины, по которой пациент оказался на ИВЛ. Они будут разными для больных с хроническими заболеваниями легких, мозговой травмой, сердечным приступом или коронавирусной инфекцией.

Реанимационное отделение больницы № 15 им. Филатова, Москва. РИА Новости/Кирилл Каллиников

Если ИВЛ не помогает, пациента подключают к прибору для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он включает насос, который перекачивает кровь из сосудов человека в оксигенатор (газообменное устройство) и обратно, помогая насытить ее кислородом.

При остром поражении легких остается мало альвеол, которые могут осуществлять газообмен. Если их перенапрячь, они тоже повредятся. Поэтому больного подключают на ЭКМО. Аппарат обеспечивает выведение углекислоты и дает легким отдохнуть и восстановиться, — рассказывает Сергей Царенко.

По словам эксперта, в случае коронавирусной инфекции методика применяется редко. Доля пациентов с COVID-19, которых подключают к ЭКМО, пока составляет менее доли процента.

Если у пациента остановилось сердце, ему проводят сердечно-легочную реанимацию. Она предполагает, помимо искусственного дыхания, непрямой массаж сердца. На это у докторов есть две минуты. Через три минуты кора головного мозга начинает разрушаться. Это происходит из-за отсутствия притока крови и кислородного голодания. После постепенно нарушается работа и других отделов мозга.

Повреждения могут привести к потере памяти (амнезии), мышечного контроля, нарушению речи, изменению личности, дезориентации во времени и пространстве. Чем дольше мозг находится без кислорода, тем сильнее и необратимее последствия. К десяти минутам кислородного голодания шансы на выживаемость больного минимальны.

Могут ли родители находиться рядом с ребенком в отделении реанимации?

Согласно п.3 статьи 51 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» члены семьи могут находиться рядом с ребенком при его лечении в стационаре:

Помните, что фраза «при наличии медицинских показаний» относится к оплате за пребывание, а не к праву присутствия родителей вообще. Речь идет о том, что с родителей ребенка старше 4 лет может взиматься плата за предоставление спального места и питания. Однако только если врач решит, что для совместного пребывания родителя с ребенком нет медицинских показаний.

Совместное пребывание распространяется на все отделения стационара, включая отделение анестезиологии и реанимации, разъяснил Минздрав РФ в Письме Министерства здравоохранения РФ от 09.07.2014 г. N 15-1/2603-07:

Родители и другие законные представители ребенка до 18 лет вправе сами решать – находиться ли с ребенком в стационаре постоянно или выбрать режим посещений.

Обратите внимание, что врач не может отказать родственнику в совместном пребывании с ребенком до 15 лет в отделении реанимации, ссылаясь на отсутствие соответствующих условий

3. Могут ли больного ребенка посещать другие члены семьи, родственники, знакомые?

Да, могут.

Другим членам семьи, в том числе дедушкам, бабушкам, тетям и тд, не требуется доверенность для нахождения вместе с ребенком. Согласия родителей достаточно.

Однако в отделение реанимации посетители, которые не являются прямыми родственниками пациента, допускаются только в сопровождении близкого родственника – отца, матери, ребенка.

Помните, что в отделении реанимации и интенсивной терапии одновременно разрешается находиться не более чем двум посетителям. Также не разрешается посещать пациентов детям в возрасте до 14 лет.

4. Что делать, если вас не пускают в отделение реанимации?

— Идём к лечащему врачу;

— Требуем предоставить обоснованный письменный (!) отказ с указанием нормативного документа, на основании которого отказывают пустить к ребёнку; упоминаем о решимости обратиться к главврачу и направить жалобу в прокуратуру и Росздравнадзор;

— От лечащего врача идём к главному врачу (заместителю, если главного нет или он не принимает) с распечатанным в двух экземплярах заявлением с просьбой допуска к ребёнку;

— В случае отказа требуем предоставить обоснованный письменный (!) отказ и указать тот нормативный документ, на основании которого отказывают пустить к ребёнку;

— Снова упоминаем о решимости обратиться с жалобой в прокуратуру и Росздравнадзор, предупреждаем, что придём снова и уже с письменной жалобой;

— Если главврача нет на месте или он вас не принимает, обращаемся к секретарю с просьбой принять заявление и зарегистрировать его в официальном порядке (один экземпляр отдаете, на другом вам должны проставить входящий номер, дату принятия и подпись принявшего лица – этот экземпляр оставляете у себя);

— Если ситуация не изменилась, составляем жалобу на имя главврача, с двумя экземплярами жалобы; опять разговариваем с главврачом (заместителем), если опять отказали – подаём также в официальном порядке с регистрацией у секретаря;

— Если копию жалобы не зарегистрировали, то предупреждаем главврача, что отправим её по почте – идём на почту и отправляем жалобу заказным письмом с описью вложения;

— Звоним на горячую линию Минздрава РФ — 8 800 200-03-89;

— Подаём обращение через сайт Росздравнадзора или на горячую линию Росздравнадзора — 8 800 550 99 03.

Теперь к решению проблемы рекомендуется привлечь юриста.

— Идём в прокуратуру и подаём жалобу на нарушение права на совместное пребывание с ребёнком в стационаре. Необходимо два экземпляра жалобы – на втором вам поставят дату, входящий номер и подпись принявшего лица, этот экземпляр оставляете у себя;

— Отправляем жалобы в Территориальный орган Росздравнадзора и территориальный Фонд ОМС по Вашему субъекту; находим в интернете адрес уполномоченного по правам ребёнка в своем субъекте РФ и отправляем жалобу;

— Идём на приём к Министру/руководителю Департамента здравоохранения субъекта РФ.

Помните, что во время всех важных разговоров лучше включать диктофон и обязательно предупреждать об этом. Запись поможет при дальнейших разбирательствах.

Поделиться
Твитнуть
Поделиться
Поделиться

Безопасность

О безопасности в отделении реанимации можно говорить практически бесконечно. Многие пациенты в реанимации беспомощны, и их безопасность — первая и главная обязанность врача. Технически достаточно трудно определить, что человек, желающий войти в реанимацию и посетить пациента, его родственник. Да и между родственниками отношения бывают разные. Существуют наркоманы, друзья которых приносят им в больницу «дозу». Кроме того, даже при отсутствии злого умысла есть риск, что, руководствуясь благими намерениями («ну немножко‑то можно»; «обычную воду нельзя, а святую можно»), посетитель причинит реальный вред пациенту. Также известны страшные истории, как матери вырывали, например, интубационные трубки, полагая, что они мешают их детям дышать.

В своей практике я встречалась со случаем, когда оказалось, что мама, допущенная к ребенку после операции, падает в обморок от вида крови. Один раз успели поймать, второй раз — ударилась головой, и только после этого созналась в своей особенности. То есть фактически перед персоналом реанимации стоит задача постоянно присутствовать при посетителе и смотреть, чтобы ничего не натворил и сам не убился. Столько врачей и даже медсестер на смене нет.

Чем может закончиться посещение интенсивной терапии?

Пациент, оказавшийся в реанимации:

1. Лежит в общей палате, со многими другими.
2. «Нашпигован» трубками, которые помогают ему дышать или отводят жидкость из брюшины и легких.
3. Зачастую живет только за счет подключенных к нему аппаратов.
4. Представляет собой печальное зрелище.
5. Обладает сниженным иммунитетом.

А теперь представьте, пришли «сердобольные родственники»:

1. Принесли инфекцию снаружи.
2. Задели какое-то оборудование.
3. В порыве истерики вырвали зонд или катетер.
4. Ужаснулись внешнему виду больного и решили, что конец уже близок.
5. Помешали работе реанимационной бригады, которая из-за столпотворения не успела оказать помощь пациенту на соседней койке.

Конечно же, это лишь страхи врачей и местами они серьезно преувеличены. Вот только фобии на пустом месте не формируются, все перечисленное где-то и когда-то уже происходило, повторения не хочет никто.

Можно ли посещать недоношенных детей?

– Если ребенок рождается намного раньше положенного срока, он разлучается с матерью, так как должен находиться в специальных условиях – инкубаторах, подключенный к системе жизнеобеспечения, – поясняет Оксана Свирская. – Но мамы и папы могут посещать таких деток. У нас это принято очень давно

Почему это важно? Для матери разрыв с ребенком – большой стресс, часто она может испытывать чувство вины за преждевременные роды и слабое здоровье малыша. Поэтому она должна видеть его, ощущать себя состоявшейся матерью

Конечно, вид младенца в различных проводах, на искусственной вентиляции легких может пугать, но мы просим мам не плакать, объясняем, что они должны излучать только положительную энергетику, настраивать своего малыша на выздоровление. Родители должны знать, что происходит с их чадом, понимать динамику его состояния. Как раз во время посещения малыша мы рассказываем им, для чего вся эта аппаратура, отвечаем на любые их вопросы, касающиеся здоровья ребенка. Родители могут погладить его, поговорить с ним. Многие вяжут для них шапочки, варежки, пинетки. Мы также просим обязательно назвать малыша, чтобы наши врачи и медицинские сестры обращались к нему по имени.

А вот кормить грудью при посещениях невозможно, поскольку наши маленькие пациенты не могут сами сосать, питаются через желудочный зонд, и у нас пока нет технических возможностей для использования сцеженного материнского молока. Но мы советуем мамам сцеживаться и сохранять молоко. Многие замораживают его для будущего кормления.

В нашей реанимации родители могут навещать детей с 13.00 до 14.00. Если кто-то не может в это время, поскольку много иногородних, все решается индивидуально с лечащим врачом. Когда угроза для жизни ребенка ликвидируется, его вместе с мамой переводят в плановое отделение, где они уже находятся вдвоем до выписки, – рассказывает Оксана Свирская.

Посещение или пребывание?

Закон абсолютно верно говорит о посещении пациента не только на территории ОРИТ, но и вообще в медицинской организации в период нахождения пациента на стационарном лечении. Данное положение закона было расширено по сравнению с первоначальным в целях приведения в соответствие с пунктом 6 части 1 статьи 6 ФЗ № 323, который указывает на «создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации». Все вроде слепили, но вот только пребывание с пациентом так и осталось за бортом.

С одной стороны, это оправданное исключение, так как пребывание с пациентом очевидно потянуло бы за собой необходимость создания соответствующих условий (кровать, питание и так далее). Однако с другой стороны, формат именно посещения может смазать всю инициативу, привести к искусственно выделенному коридору времени, ограничениям по продолжительности возможного посещения и так далее.

Хотя предполагаю, а точнее надеюсь, что это будет учтено в новых требованиях к организации посещений, которые должен утвердить Минздрав. Ну и еще почему-то в новом пункте ст. 79 ФЗ № 323 (обязанности медицинской организации) нет привязки к посещениям пациентов, находящихся именно на стационарном лечении, несмотря на то, что подобная оговорка сделана в новом пункте части 2 статьи 19 (новое полномочие Минздрава по утверждению требований к организации посещения). Хотя может это как раз и неплохо.

Можно ли принести свою одежду?

В реанимационных отделениях пациенты лежат либо без одежды, либо в специально скроенных сорочках с завязками или кнопками на плечах, чтобы в экстренных ситуациях у врачей был свободный доступ ко всем участкам тела, особенно в области груди и шеи.

Все вещи пациента, в том числе нательное белье, сдаются на хранение, и к ним нет доступа до его перевода в плановое отделение или выписки.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— В реанимациях, предназначенных для оказания экстренной помощи пациентам в критических состояниях (ожоговая, хирургическая, нейрохирургическая и др.), приносить свое белье не разрешат. Оно и не нужно. Пациенты, как правило, без сознания, на их теле укреплены датчики различной аппаратуры. В реанимациях терапевтической направленности (например, пост интенсивной терапии в инфарктном отделении, где пациенты в сознании) могут быть послабления. Но когда человек выходит на стадию реабилитации, мы во всех отделениях разрешаем приносить ему нижнее белье (майки и трусы), каждый день оно должно быть свежим, — объясняет Ольга Светлицкая.

А если туда кто-нибудь с гриппом придет?

Юрист Центра медицинского права Андрей Карпенко:

Андрей Карпенко

— Раньше у родственников было право на доступ в реанимацию. Но до сих пор ситуация регулировалась администрацией больницы, каждый отдельный случай рассматривался в индивидуальном порядке. И их можно понять: реанимация — не отдельный бокс, а палата, где лежит несколько человек, пусть даже они огорожены ширмами. К одному пациенту приходит толпа родственников, но нарушаются интересы рядом лежащего. Эти нюансы требовали от главного врача определенной дипломатичности. Теперь закон обязывает допускать родных  в любых случаях, а реанимация не изменилась.

Закон задал направление, но работы еще много. Необходимо принять огромное количество подзаконных актов, которые будут регламентировать порядок посещения пациента родственниками. Пришел родственник, продемонстрировал документы, вручили ему одежду, пропустили его, на какое время — это необходимо прописать так, чтобы не страдали пациенты.

Врачу, работающему по специальности, закон о допуске создает определенные сложности. Но как гражданину, как возможному пациенту, ему, конечно, хочется, чтобы право на общение с родственниками было реализовано

То есть интересы диаметрально противоположны, и важно соблюсти их баланс. Представьте, если кто-нибудь с гриппом придет — такое легко может произойти

И для пациента реанимации это будет последняя инфекция в его жизни. Нужно продумать, как это сделать максимально корректно, безопасно и никоим образом не ущемить интересы пациентов.

Медицинский юрист Полина Габай:

— Федеральный закон о так называемом допуске в реанимацию не так уж и плох, и я рада, что в ходе его доработки были учтены многие наши замечания.

Что должна продумать больница?

Медицинское учреждение должно выбрать медика, который будет нести ответственность за организацию посещения людей в реанимации. Правила визитов будут размещаться на официальном сайте больницы и на информационных стендах в самом учреждении. Таким образом, все приходящие люди смогут предварительно узнавать, куда обращаться с просьбой навестить родственника и каким правилам следовать.

В правилах стационара могут содержаться требования надевать шапочки, бахилы, халаты и другие меры защиты. Могут требоваться и конкретные документы от родных. Приказ Минздрава не содержит таких уточнений, но ранее они прописывались в рекомендациях. Больницы могут иметь свои собственные правила, но они не должны противоречить федеральному законодательству и распоряжениям Министерства здравоохранения.

Осложнения после ИВЛ

По разным данным, около трети пациентов могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию, что существенно влияет на качество жизни.

Как осмыслить, проговорить и скорректировать этот опыт рассказывает Татьяна Романовская, психотерапевт, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ.

Почему возможны нарушения психики, кто в группе риска?

Подключение к аппарату ИВЛ – это экстренное мероприятие по спасению жизни, оно за гранью стандартного человеческого опыта. Еще недавно человек был здоров и вдруг не может самостоятельно дышать, его судьба в чужих руках. Поэтому в группе риска может оказаться каждый, но в первую очередь те, для кого это стало шоком, кто не понимает, что происходит и что будет дальше. Состояние беспомощности, неопределенности порождает тревогу и страх. Пребывание на грани жизни и смерти – это кризисное состояние, которое каждый переживает и перерабатывает по-своему. Но однозначно это оставляет определенный след в жизни человека.

Как проявляются психические нарушения?

Сама по себе острая дыхательная недостаточность, невозможность сделать вдох или выдох вызывает тревогу, которая может доходить до паники и нарушения сознания в стационаре. Для этого в реанимациях используют успокоительные средства.

Могут быть и отдаленные последствия в течение полугода-года (иногда и дольше). Возможны ухудшение памяти, сложность в принятии решений. К психическим проблемам относятся посттравматический стрессовый синдром, депрессия, бессонница, тревожность. У человека может возникнуть психогенная отдышка, он задыхается, когда нервничает. Могут обостриться сопутствующие заболевания.

Можно справиться самому или необходим психотерапевт?

В условиях стационара профилактика ПИТ-синдрома зависит от врача. У пациента в силу высокого уровня стресса и физического состояния нет возможности бороться с ним. Пациенты палаты интенсивной терапии нуждаются в том, чтобы люди вокруг направляли, поддерживали телесный контакт, рассказывали, что происходит, смотрели в глаза.

После выписки большинство пациентов восстанавливаются и продолжают спокойно жить дальше. Но около 30 % нуждаются в психотерапевтической помощи. Если человек чувствует, что он не может нормально функционировать (из-за подавленности, нарушения сна, страшных сновидений, высокого уровня тревоги, появившихся сложностей в межличностных отношениях), то стоит обратиться к психологу или психотерапевту.

Приведу пример моей пациентки с ее согласия. В 26 лет, будучи абсолютно здоровой спортивной девушкой, она заболела ОРВИ. Продолжала ходить на работу. На четвертый день болезни проснулась от удушья, очень испугалась и вызвала скорую помощь. В стационаре ей поставили диагноз «пневмония», что для нее само по себе стало шоком, так как она никогда не болела. Далее у нее развился острый респираторный дистресс-синдром на фоне вирусной пневмонии с отеком легких и дыхательной недостаточностью. Она оказалась в реанимации на аппарате ИВЛ и пролежала там 8 дней. О том периоде у нее сохранились разные воспоминания. Она описывала чувство страха, беспомощности, дезориентации. Особое значение в этот период имело внимательное и спокойное отношение работников реанимации, которые все ей поясняли, успокаивали, давали надежду.

После выписки и восстановления у пациентки изменилось ощущение себя. Она чувствовала физические ограничения, слабость, не могла вернуться к привычной активности, беспокоили нарушения сна, периодически просыпалась с боязнью задохнуться. Повысился уровень тревоги в отношении своего здоровья. Она стала более эмоциональной, обидчивой и ранимой. Поэтому через месяц после выписки она обратилась к психотерапевту. Процесс терапии занял около двух месяцев (8 консультаций). Цель нашей работы была в переосмыслении травматического опыта болезни, чувства потери контроля и безопасности. Сегодня, со слов пациентки, она рада тому опыту: «Я стала по-другому расставлять приоритеты, ценить здоровье и понимать, как здорово просто легко и свободно дышать».

Когда в онкологии требуется реанимация

Реанимация в онкологии предполагает, если не возвращение больного раком к абсолютно нормальной жизни, то поддержание жизненных функций в стабильном состоянии.

В каких случаях пациента доставляют в реанимационное отделение? Отличий в работе онкологического реанимационного отделения от обычных существует. Кроме типичных случаев сердечно-легочной реанимации после остановки сердца или фатальных нарушений ритма, что тоже случается при злокачественном процессе, онкобольной поступает в реанимационное отделение:

• После обширных комбинированных операций при распространённых злокачественных процессах, когда единым блоком удаляется раковая опухоль и прилежащие к ней органы и ткани.
• После торакальных вмешательств, когда изменение анатомического соотношения в грудной полости после удаления части или всего легкого с лимфоузлами или опухолевого конгломерата средостения впрямую сказывается на работе сердца.
• После удаления части или всего желудка по поводу рака, потому что злокачественный процесс вызывает катастрофическое нарушение метаболизма, что в конце прошлого столетия приводило к смерти каждого четвертого оперированного, вмешательство в брюшной полости может привести к раздражению блуждающего нерва, отчасти определяющего сердечный ритм.
• При всех вмешательствах на головном мозге из-за опасности отека и сдавления продолговатого мозга, где располагаются центры регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• При тяжелейших осложнениях химиотерапии 4 степени, например, при критической тромбопении с опасностью спонтанных кровотечений, некротическом энтерите и так далее.
• При постхимиотерапевтических осложнениях 3 степени у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда возможна их декомпенсация.
• При использовании некоторых иммунологических противоопухолевых препаратов, вызывающих тяжелые аллергические реакции, и при высокодозной химиотерапии.
• Для наблюдения за состоянием пациента после некоторых «нестандартных» методов введения химиопрепаратов.
• При декомпенсации сопутствующих заболеваний, к примеру, гипогликемической или гипергликемической коме при сахарном диабете, фибрилляции желудочков и так далее.
• При нарушениях дыхания в результате обширного метастазирования в легкие для проведения принудительной — аппаратной вентиляции.
• После кровотечения в любом органе на фоне распада злокачественной опухоли.

Невозможно перечислить все клинические ситуации, когда функционирование органов и систем становится настолько недостаточным для поддержания жизни, что требуется экстренное и активное вмешательство профессионалов.

Инфекция

Санитарные требования к отделению реанимации не ниже, чем к перевязочной хирургического отделения. В палате производят инвазивные манипуляции, перевязки, малые операции, такие как трахеостомия, ревизия послеоперационной раны, установка и смена дренажей. При проведении манипуляций с интубированными пациентами окружающий воздух попадает напрямую в легкие, не проходя защитных барьеров носоглотки. Персонал реанимации проходит регулярные профилактические осмотры для исключения носительства инфекций, работает в перчатках и масках, должным образом обрабатывает руки.

Допуская же в реанимацию всех желающих, мы получаем разнообразнейшие инфекции, которые для тяжелых пациентов могут быть смертельными.

Формально доступ лиц с признаками инфекционных заболеваний в реанимацию запрещен, но можно с уверенностью сказать, что пришедшая к больному ребенку мать не признается, что утром у нее немного болело горло, и стрептококков таким образом будет полная палата. Кроме того, даже простая ходьба по палате или разговор поднимают микрочастицы инфицированной пыли и в целом увеличивают микробную обсемененность воздуха. Именно поэтому в хорошей реанимации в палате зря не топчется никто, кроме тех, кто выполняет должностные обязанности, а разговоры и обсуждения происходят в ординаторской.

Могут ли родители посещать ребенка, если он находится в отделении реанимации?

Да, могут.

Причем речь идет не только о детях, а вообще о родственниках, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это право отдельно оговорено в информационно-методическом письме Министерства здравоохранения РФ от 30 мая 2016 г. N 15-1/10/1-2853 «О правилах посещения родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (реанимации)». Рекомендуем распечатать его перед посещением медицинского учреждения и иметь при себе.

В письме оговариваются условия, которые должны соблюдаться посетителями:

— Родственники не должны иметь признаков острых инфекционных заболеваний (повышенной температуры, проявлений респираторной инфекции, диареи). При этом медицинские справки об отсутствии заболеваний не требуются.

— Перед посещением медицинскому персоналу необходимо провести с родственниками краткую беседу для разъяснения необходимости сообщить врачу о наличии у них каких-либо инфекционных заболеваний, психологически подготовить к тому, что посетитель увидит в отделении.

— Перед посещением отделения посетитель должен снять верхнюю одежду, надеть бахилы, халат, маску, шапочку, тщательно вымыть руки. Мобильный телефон и другие электронные устройства должны быть выключены.

— Посетители в состоянии алкогольного или наркотического опьянения в отделение не допускаются.

— Посетитель обязуется соблюдать тишину, не затруднять оказание медицинской помощи другим пациентам, выполнять указания медицинского персонала, не прикасаться к медицинским приборам.

— Не разрешается посещать пациентов детям в возрасте до 14 лет.

— Одновременно разрешается находиться в палате не более чем двум посетителям.

— Посещения родственников не разрешаются во время проведения в палате инвазивных манипуляций (интубация трахеи, катетеризация сосудов, перевязки и т.п.), проведения сердечно-легочной реанимации.

— Родственники могут оказывать помощь медицинскому персоналу в уходе за пациентом и поддержании чистоты в палате только по личному желанию и после подробного инструктажа.

— В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ, медицинскому персоналу следует обеспечить защиту прав всех пациентов, находящихся в отделении реанимации (защита персональной информации, соблюдение охранительного режима, оказание своевременной помощи).

Предъявлять какие-то еще требования к посетителям, например просить предоставить справки об отсутствии заболеваний или другие документы, работники реанимации не имеют право. Но всегда помните, что вы можете требовать соблюдения своих прав, только если сами следуете установленным правилам.

«Больница не может не пускать родственников»

Иеромонах Феодорит (Сеньчуков), врач-реаниматолог на скорой:

Иеромонах Феодорит (Сеньчуков)

— Надо понимать, что реанимация реанимации рознь. Если в кардиореанимации посещение должно быть нормой, то хирургическая реанимация, где есть большая угроза инфицирования внутренних поверхностей — например, перитонит, когда живот открывается — то там с этим должно быть несколько строже. Хотя понятно, что госпитальная флора более злая, чем флора уличная, но больной уже находится в этой госпитальной среде и он привык, а любой новый микроб, вирус может нарушить уже существующий баланс. То есть интересы больных — это прежде всего. А дальше надо смотреть. 

Очень много зависит от условий самой реанимации. Если это система боксовая, то понятно, что организовать посещения достаточно просто. Если это реанимационный зал, в котором 12 человек, у каждого больного пусть даже по два родственника — это уже 24 человека плюс персонал. Можно представить, как это будет плохо для всех. 

Больница не может не пускать родственников, просто потому что не хочет, но она может установить правила: у нас посещения больных осуществляются с такого-то по такое-то время, одновременно в шоковом зале может находиться не более четырех посторонних человек на 12 коек, время пребывания ограничено часом и так далее. То есть все должно быть индивидуально для каждого отделения и в каких-то ситуациях — для каждого больного. 

Законодатели не могут войти в положение каждого отделения, поэтому издают общие рекомендации, и получаются такие накладки. Собственно, в этом документе нет запрета, там говорится, что все решает руководитель. Но это естественно. 

Сегодня я вижу, что у меня в реанимации лежит такой больной, что туда совсем никого не надо пускать, а изолировать я его не могу, у меня нет таких условий. Через два дня этот больной стабилизировался или умер, и я могу пускать всех подряд. Логика есть, просто другой разговор, что это бюрократический документ, который по-дурацки сформулирован.